ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

И АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

О.В. Петров, М.М. Лапкин*

Введение. К началу XXI столетия сердечно-сосудистые заболевания (CC3) остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе. Аналогичная ситуация наблюдается и в России - в настоящее время наша страна имеет самую высокую смертность от ССЗ (в первую очередь - от инфаркта миокарда) среди развитых стран Европы.

Представляет интерес оценка роли нейрогуморальных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, роль различных отделов вегетативной (автономной) нервной системы. Исследования последних лет показали, что многие патологические процессы (спазм сосудов, тромбообразование, состояние рецепторного аппарата) контролируются вегетативной нервной системой [1]. Проведенная во многих исследованиях оценка состояния симпатической нервной системы позволила выявить повышение ее активности у значительной части больных ИБС. Даже признавая роль симпатико-адреналовой системы в возникновении ишемии миокарда, большинство врачей и не пытаются оценить ее состояние, а тем более учитывать при оценке эффективности лечения. Большое значение представляет и определение экономичности физической деятельности больных ИБС - как соотношения между продуктивностью деятельности и ее "физиологической ценой". Ряд исследователей придерживается того, что "цену деятельности" можно характеризовать, учитывая приросты параметров физиологических систем, участвующих в обеспечении данной деятельности. Основываясь на постулате, выдвинутом В.В. Париным [2], о том, что в организме имеется ряд жизненно важных физиологических систем, активность которых может служить индикатором состояния организма и его адаптационных резервов, Р.М. Баевский предлагает параметризировать "цену деятельности" и состояние неспецифических адаптационных механизмов организма человека по изменению статистических характеристик сердечного ритма [3-7].

Для прогноза развития ИБС является оценка изменения состояния вегетативной нервной важной системы и адаптационных резервов больных на этапах их постгоспитальной реабилитации.

Цель исследования - оценка состояния вегетативной нервной системы и адаптационных резервов организма больных, перенесших инфаркт миокарда, методом дозированных велотренировок на этапе амбулаторно-поликлинической реабилитации.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели все обследуемые были разделены на следующие группы: ИБС - больные с достоверно документированным диагнозом - 51 человек от 38 до 76 лет (средний возраст - 56,843+1,126); здоровые (ЗД) - 32 человека от 16 до 66 лет (46,281+1,898); основная группа (ОГ) - больные, перенесшие инфаркт миокарда и получающие длительные велотренировки на поликлиническом этапе [8] была разделена на подгруппы до начала лечения (ДЛ) - 27 человек от 41 до 66 лет, (56,37+1,396) и после лечения длительными велотренировками через 4 и 8 недель занятий (ПЛ) - 30 человек от 41до 67 лет (56,433+1,329). Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовали следующие показатели:

1. ЧСС - средняя частота сердечных сокращений (HR по международной терминологии, уд/мин). Трактовка: ЧСС<50 - выраженная брадикардия, 50-59 - умеренная брадикардия, 60-75 - нормокардия, 76-90 - умеренная тахикардия, ЧСС>90 - выраженная тахикардия.

2. СКО - среднее квадратическое отклонение (SDNN, с). Трактовка: СКО<0,04 - усиление активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, 0,04-0,16 - вегетативное равновесие, СКО>0,16 - усиление активности парасимпатического отдела.

3. CV - коэффициент вариации сердечного ритма (%) по Р.М. Баевскому [5]. Трактовка: СУ<3 - преобладание симпатического отдела, 3-12 - вегетативное равновесие, CV = 12 - преобладание парасимпатического отдела.

4. dX - вариационный размах - разность между наибольшей и наименьшей длительностью кардиоинтервалов (MxDMN, с). Трактовка: dX<0,05 - выраженное преобладание симпатической нервной системы (СНС), 0,06-0,15 - умеренное преобладание СНС, 0,15-0,3 - вегетативное равновесие, 0,3-0,5 - умеренное преобладание ПНС, dX >0,5 - выраженное преобладание ПНС.

5. АМо - амплитуда моды - число значений, соответствующих моде, выраженное в процентах. Трактовка: АМо<15 - выраженное преобладание ПНС, (5-30 - умеренное преобладание ПНС, 30-50 - вегетативное равновесие, 30-10 ? умеренное преобладание СНС, АМо>80 ? выраженное преобладание СНС.

6. ИН - индекс напряжения регуляторных систем (Si - стресс-индекс). ИН = АМо/2 Мо×dX Трактовка: ИН<25 - выраженное преобладание ПНС, 26-50 - умеренное преобладание ПНС, 51-200 - вегетативное равновесие, 201-500 - умеренное преобладание СНС, ИН > 500 - выраженное преобладание СНС.

7. Адаптационные резервы обследуемых оценивали на основе интегрального указателя ? показателя активности регуляторных систем (ПАРС). Вычисление ПАРС осуществляется по алгоритму, учитывающему следующие критерии:

а) суммарный эффект регуляции;

б) функции автоматизма;

в) вегетативный гомеостаз;

г) устойчивость процессов регуляции;

д) активность подкорковых нервных центров.

ПАРС вычисляется по сумме модулей оценки критериев (+2, +1, О, -1, -2), учитывая симпатическую (+ПАРС} и парасимпатическую (-ПАРС) составляющие. Трактовка: 0-1 - оптимальность процессов регуляции, 2-4 - умеренное функциональное напряжение, 5-6 - выраженное функциональное напряжение, 7-1 - резкое функциональное напряжение, 9-10 - срыв адаптации. Компьютерную кардиоинтервалографию проводили на ПЭВМ "Pentiurn-l20" с помощью прикладного пакета "ISCIM Version 4.0" (Россия, Рязань) [6]. Индивидуальные программы длительных велотренировок рассчитывали с помощью пакета компьютерных программ: с использованием клинических критериев (возраст, пол, локализация настоящего инфаркта миокарда, совпадение с предыдущим по локализации, острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, шок, нарушение ритма и. проводимости, инфаркт легких, перикардит, лейкоцитоз, длительность острого периода, коронарная недостаточность, аневризма сердца, частота дыхания, частота сердечных сокращений, левая граница сердца) получали прогностический индекс (ПИ), клинико-функциональный индекс (КФИ) для определения клинико-функциональной группы (КФГ) и параметры длительных велотренировок (рассчитываются на 8 недель занятий) - кратность тренировок (количество - раз в неделю), продолжительность (минут в день), мощность (в номинальной мощности для используемого велоэргометра ВЭ-05 и в ваттах для любых эргометров), скорость (оборотов в минуту), суммарную работу (оборотов за занятие) [9]. Статобработку полученного материала проводили с использованием общепринятых методов параметрической описательной статистики. Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2 групп применяли t -критерий Стьюдента (двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями). Использовались также методы одно- и двухфакторного дисперсионного анализа, линейного корреляционного анализа и множественного линейного регрессионного анализа. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05. Статобработку данных выполняли на ПЭВМ "Pentium-120" с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Microsoft Excel 97).

Результаты исследования. В настоящее время проанализированы результаты 140 кардиоинтервалографий (КИГ). При сравнении группы с сердечно-сосудистой патологией (ИБС) и группы здоровых (ЗД) получены статистически достоверные различия по всем (кроме ЧСС) сравниваемым показателям (p<0,001). Причем преобладание симпатической нервной системы отмечено: по оценке вариационного размаха (dX) - у 46 человек

(90,2%, из них выраженное преобладание симпатической нервной системы у 5 человек, умеренное - у 41), по амплитуде моды (АМо) - у 45 человек (88,24%, выраженное - у 16, умеренное - у 29), по индексу напряжения регуляторных систем (ИН) - у 42 человек (82,35%, 19 и 23 человека соответственно) (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения (M+m) показателей кардиоинтервалографии

в патологии и норме

Показатели	ИБС n=51	ЗД n=32
ЧСС	71,914+1,603	63,49+1,787
СКО (б)	0,021+0,001	0,045+,004^*
CV	2,485+0,151	4,734+0,396^*
dX	О,124+0,013	0,227+0,018^*
АМо	70,655+3,587	43,979+2,519^*
ИН	518,184+56,392	140,422+17,297^*
ПАРС	4+0,302	1,625+0,249^*
+ ПАРС	3,725+0,322	0,875+0,2^*
- ПАРС	0,275+0,097	0,875+0,237^*

^*-статистически достоверно (р =0,001)

Представляет интерес сравнение показателей пациентов, проходящих курс течения методом длительных велотренировок до лечения (ДЛ) и после лечения ПЛ). По данным показателей, характеризующих функцию автоматизма - среднее квадратичное отклонение (б), коэффициент вариации (CV), нормированный вариационный размах (dХ/М) и вегетативный гомеостаз (вариационный размах (dX)), достигнуто статистически достоверное повышение (р соответственно 0,007; 0,007; 0,003 и 0,001). Зафиксировано достоверное снижение амплитуды моды (АМо) (р=0,033), индекса вегетативного равновесия (ИВР) (р=0,027), вегетативного показателя ритма (ВПР) (р=0,024) и индекса напряжения регуляторных систем (ИН) (р=0,041). Статистически достоверного изменения не получено по следующим показателям: показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), (р=0,085), показатель напряжения (по Черновой) (ПНЧ) (р=0,208), показатель активности регуляторных систем (ПАРС) (р=0,269), его симпатической (+ПАРС) (р=0,149) и парасимпатической

(-ПАРС) (р=0,127) составляющих (табл. 2). Не получено достоверных различий по мощности спектра в нулевой точке (SO); р=0,256) и по мощности спектра в диапазоне дыхательных движений (Sд) (р =0,699).

Таблица 2

Изменение показателей вегетативного тонуса в процессе лечения методом длительных велотренировок (гр. ДЛ и ПЛ)

Показатели	ДЛ, n=27	ПЛ, n=30
ЧСС	66,526+ 2,437	65,573 + 1,877
СКО (б)	0,03+ 0,003	0,048 +0,006^*
CV	3,133+ 0,288	5,216 + 0,657^*
dX	0,159+ 0,016	0,287 + 0,034^*
АМо	63,378+ 3,587	52,51 ( 3,418*
ИН	360,544( 68,742	194,134 ( 39,124*
ПАРС	3( 0,437	2,367 ( 0,36
+ ПАРС	2,593( 0,475	1,7 ( 0,381
- ПАРС	0,444( 0,154	0,833 (0,198

* - статистически достоверно (р<0,05)

Однако при оценке преобладания симпатического или парасимпатического удела вегетативной нервной системы заслуживают внимания снижение доли симпатической составляющей ПАРС в группах до и после лечения (+ПАРС в ДЛ составлял 86,43%, в ПЛ - 71,82%) и возрастание доли парасимпатической составляющей (с 14,8% до 35,19%) (сумма превышает 100%, т.к. ПАРС не является строго прямой суммой +ПАРС и -ПАРС). Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Доля симпатической (+ПАРС) и парасимпатической (-ПАРС)

составляющих в итоговом IIAPC, в %

	ИБС	ЗД	ДЛ	ПЛ
+ ПАРС	93,13	53,85	86,43	71,82
- ПАРС	6,88	53,85	14,8	35,19

Показательным представляется и анализ итоговых характеристик вегетативного гомеостаза в регуляции сердечного ритма. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией (группа ИБС) преобладание СНС зафиксировано в 40 случаях (78,43%), причем в 13 случаях отмечено выраженное преобладание СНС, в 27 случаях - умеренное преобладание СНС. В группе же здоровых (ЗД) преобладание СНС отмечено в 8 случаях (25%) и только за счет умеренного преобладания СНС. Анализ таких показателей, как вариационный размах (dX), АМо и ИН, определяющих итоговые характеристики вегетативного гомеостаза и устойчивости процессов регуляции, подчеркивает различие структуры вегетативного тонуса в норме и патологии и ее динамику в процессе лечения, что хорошо видно на рис.

Можно отметить однонаправленность векторов НЛ - ЗД и ДЛ - ПЛ по всем категориям (снижение доли симпатической нервной системы и рост доли вегетативного равновесия и парасимпатической НС), что подчеркивает положительную динамику в процессе лечения методом длительных велотренировок. Анализируя данные, полученные в результате лечения (гр. ПЛ, табл. 2, рис.), можно сделать вывод о происходящем "парасимпатическом сдвиге", причем ряд показателей в гp. ПЛ превышает показатели в гр. ЗД (среднее квадратическое отклонение - 0,048 и 0,045; коэффициент вариации - 5,216 и 4,734; нормированный вариационный размах 0,314 и 0,237; вариационный размах 0,287 и 0,227 соответственно), что говорит о повышении адаптационных резервов в процессе течения методом длительных дозированных тренировок.

Рис. Процентное распределение преобладания симпатической нервной системы (СНС), вегетативного равновесия и пара симпатической нервной системы (ПНС)

Анализ результатов. Как показали результаты исследования, по показателям кардиоинтервалографии, характеризующим состояние вегетативного тонуса, можно достоверно говорить о преобладании СНП у больных с ИБС, что соответствует ранее полученным данным [1, 3, 10-11]. Изменение показателей сердечного ритма в процессе лечения происходит в направлении "патология - норма". Но полученные нами данные по некоторым параметрам отличаются от опубликованных ранее. Так, по данным Е.И. Чазова, по тесту Спилбергера и Бэка повышенная активность симпатической нервной системы у больных ИБС обнаруживалась у 72% больных, а по спектральному анализу вариабельности ритма сердца - у 62% [1]. Полученные же нами данные фиксируют преобладание симпатики в 90,2%; 88,24%; 82,35% и 78,43% по разным показателям и в 86,93% по итоговым характеристикам ритма. По данным Rawenwaaij-Arts С.М.А. et al. [11], уменьшение величины среднего квадратического отклонения ниже 50 мс в 2-3 раза повышает риск внезапной смерти у больных коронарной болезнью, а при СКО ниже 35 мс риск увеличивается в 10 раз. По нашим данным, средние величины СКО во всех обследуемых группах ниже 0,05 (в гp. ЗД СКО = 0,045), причем СКО менее 50 мс было отмечено в 113 случаях всех обследований (80,71%), а менее 35 мс - в 89 случаях (63,57%). В гр. ИБС такое снижение СКО наблюдалось в 96,08% и 92,16% соответственно (минимальное полученное значение равно 6 мс). Анализируя показатели индекса напряжения регуляторных систем (ИН), Р.М. Баевский [3] пишет: "...при наличии стенокардии ИН достигает 600-700 единиц, а в предынфарктном состоянии даже 900-1000 условных единиц". В результате наших исследований ИН, превышающий 1000 ед., был получен только в 8 случаях (5,71%), но отмечались случаи значительного превышения этих цифр (максимально - 2272,727), без значимых клинических проявлений у пациентов. Очевидно, что следует продолжить накопление данных по вариабельности сердечного ритма как в норме и патологии, так и в динамике в процессе лечения.

Т.о., обобщая результаты, можно говорить о высокой информативности состояния вегетативного тонуса у больных сердечно-сосудистой патологией, что позволяет рекомендовать метод математического анализа сердечного ритма как при диагностике, так и при оценке эффективности лечения. Рассматривая лечение как процесс снижения "биологической платы" затрат функциональных ресурсов организма при адаптивных реакциях, наблюдаемый "парасимпатический сдвиг" следует оценивать как переход от высших уровней регуляции к управлению из низшего автономного контура. Т.о., снижение регуляционных затрат организма повышает эффективность деятельности и вызывает рост адаптационных резервов у больных ИБС при лечении методом длительных дозированных велотренировок.

Выводы. Метод кардиоинтервалографии может быть использован с прогностической (преобладание СНС - развитие сердечно-сосудистых заболеваний), с диагностической целью и для оценки эффективности лечения. Преобладание СНС в вегетативном тонусе можно рассматривать как предиктор развития сердечно-сосудистых заболеваний. Получены статистически достоверные различия в группах нормы и патологии (ЗД и ИБС) и в процессе лечения методом длительных велотренировок (ДЛ и ПЛ). Не только вегетативный тонус определяет развитие патологии, но и изменение состояния меняет вегетативный тонус. Полученный в результате "парасимпатический сдвиг" надо рассматривать как показатель роста адаптационных резервов организма.

Литература

1. Чазов Е.И. //Тер. архив.- 2000.- N 9.- С. 5-9.

2. Парии В.В., Баевский Р.М. // Успехи физиол. наук.- 1970.- N 2.- С. 100-112.

З. Григорьев А.И., Баевский Р.М. Концепция здоровья и проблема нормы в космической медицине.- М.: Слово, 2001.- 96 с.

4. Баевский Р.М. Оценка степени напряжения регуляторных механизмов по данным мат. анализа ритма сердца // Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Стресс, адаптация и дисфункции".- Кишинев, 1991.- С. 12.

5. Баевский Р.М. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.: Наука, 1984.- 222 с.

6. Лапкин М.М. и др. // ВНМТ.- 1995.- Т.II, N 3-4.- С. 122-126.

* МУЗ поликлиника завода "Красное Знамя"; Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Summary